Fiche Regulation

Déjà patient du cabinet ou nouveau patient souhaitant intégrer notre cabinet dentaire : afin de pouvoir planifier un rendez-vous et des soins dans le contexte sanitaire actuel, merci de compléter cette fiche de régulation dans un premier temps. Merci

Date de naissance jj/mm/aaaa *

Votre dernier Rdv avec nous *

Je suis venu il y a moins d'un an Je suis venu il y a plus d'un an Je suis un nouveau patient

Votre demande :

Comment vous aider ? *

Urgences

1. Douleurs

Douleurs *

Oui Non

Quelle dent ? En haut , en bas ? A droite, à gauche ? *

Avez vous mal ? *

Tout le temps ? De temps en temps ? En mangeant ?

Prenez vous des médicaments pour vous calmer ? *

Oui Non

2. Fonctionnelle ou esthétique

3. Trauma / Accident

Si une dent naturelle est fracturée ou expulsée, conserver l'élément dans un petit flacon propre avec de l'eau minérale.

Prendre Rendez-vous

Votre demande :

Urgences

1. Douleurs

2. Fonctionnelle ou esthétique

3. Trauma / Accident